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Jun 20, 2023

Bericht: Mangelnde Fähigkeiten des Ingenieurs führten zu tödlichem Brand auf LPG-Tanker

Veröffentlicht am 21. August 2023 um 21:17 Uhr von The Maritime Executive Die britische Marine Accident Investigation Branch (MAIB) hat ihren Abschlussbericht über einen tödlichen Maschinenraumbrand an Bord des LPG-Tankers Moritz veröffentlicht

Veröffentlicht am 21. August 2023 um 21:17 Uhr von The Maritime Executive

Die britische Marine Accident Investigation Branch (MAIB) hat ihren Abschlussbericht über einen tödlichen Maschinenraumbrand an Bord des LPG-Tankers Moritz Schulte im August 2020 veröffentlicht. Die Untersuchung wurde durch die Pandemie verzögert, und die endgültige Veröffentlichung erfolgte auf den Monat genau drei Jahre nach dem Unfall.

Am Morgen des 4. August 2020 löschte der LPG/Ethylen-Spediteur Moritz Schulte eine Ladung Ethylen in Antwerpen. Der dritte Ingenieur, Rajendra Naidu Ponnada, fragte den zweiten Ingenieur, ob er den Kraftstofffilter am Hilfsmotor eins (AE1) reinigen könne, der sich im Standby-Modus befand. Ponnada war trotz ungünstiger Leistungsbewertungen in seiner Bilanz kürzlich befördert worden. Der zweite Ingenieur erlaubte ihm dies und fragte, ob er Hilfe benötige; Ponnada sagte, dass er es alleine schaffen könnte. Der zweite Ingenieur erinnerte ihn daran, dass die Maschine in Bereitschaft bleiben müsse.

Ponnada begann mit der Reinigung des Kraftstofffilters. Anstatt einen Knopf an der Oberseite des Filtergehäuses zu drehen, um einen einfachen Spülvorgang einzuleiten – wie vom Hersteller empfohlen und wie frühere dritte Ingenieure an Bord des Schiffes dies getan hatten –, schloss er den Filter mithilfe eines Dreiwege-Wahlventils teilweise ab und begann dann um das Gehäuse zu demontieren.

Da das Ventil nur teilweise geschlossen war, stand der Filter immer noch unter einem Druck von etwa 80 PSI (5,5 bar). Als er die Muttern löste, mit denen die obere Abdeckung befestigt war, strömte Kraftstoff durch die O-Ring-Dichtung und spritzte laut MAIBs Rekonstruktion auf den benachbarten Hilfsmotor zwei (AE2). (Die Behörde hat die Filtereinheit geborgen und mit Wasser unter Druck gesetzt, um den Sprühnebel zu beurteilen.)

Die losen Muttern, die hochstehende Abdeckung und der gebrochene O-Ring an der Oberseite des Kraftstofffiltergehäuses (MAIB)

Eine Rekonstruktion des Sprays aus dem Filter mit Druckwasser (Bild mit freundlicher Genehmigung von MAIB)

Laut MAIB gab es Lücken in der Verzögerung des AE2-Auspuffs, und der Kraftstoff fing schnell Feuer. Offenbar versuchte Ponnada, das Kraftstoffleck zu stoppen, indem er den Einlass absperrte, und versuchte dann, aus dem rauchgefüllten Maschinenraum zu fliehen. Seine Besatzungsmitglieder löschten das Feuer und versuchten, ihn im dunklen, rauchigen Innenraum zu finden, konnten ihn jedoch nicht finden. Ein Feuerwehr- und Rettungsteam an Land fand ihn etwa eine Stunde später: Er befand sich im Zwischengeschoss, nur wenige Meter von den Hilfsmotoren entfernt, bewusstlos und mit Atembeschwerden. Er wurde auf die Intensivstation gebracht, erlangte jedoch nie wieder das Bewusstsein und starb neun Tage später. Die offizielle Todesursache war eine Zyanid- und Kohlenmonoxidvergiftung durch Rauchvergiftung.

Bedauerlicherweise stellte die MAIB-Inspektion nach dem Unfall fest, dass der Filter von AE1 von Anfang an sauber war und Ponnada eine „unnötige Aufgabe“ ausführte. Er sei wahrscheinlich durch die Diskrepanzen zwischen den OEM-Empfehlungen, den Anweisungen des Unternehmens zum geplanten Wartungssystem (PMS) und der Praxis früherer Besatzungsmitglieder verwirrt gewesen, schlussfolgerte MAIB.

„Die Entscheidung des 3/E, die AE1-Kraftstofffilterelemente zu entfernen, ohne zuvor den Kraftstoff von der Filterbaugruppe zu isolieren, zeigte erhebliche Defizite in seinem Verständnis von Maschinensystemen“, stellte MAIB fest. „Dem 3/E war nicht bewusst, dass er ein unsicheres Arbeitssystem gewählt hatte, das eine erhebliche Gefahr für das Schiff, seine Besatzung und letztendlich für ihn selbst darstellte.“

Bei der Prüfung der Personalakte von Ponnada stellte MAIB einige Unstimmigkeiten fest. Es gab keine Hinweise darauf, dass er zum Zeitpunkt seiner Beförderung zum vierten Ingenieur die Beförderungschecklisten ausgefüllt hatte. Zudem sei die Checkliste für seinen Aufstieg vom vierten auf den dritten Platz nicht vollständig ausgefüllt worden; die beiden Empfehlungen für seine Beförderung auf den dritten Platz schienen diejenigen zu sein, die für seine frühere Beförderung auf den vierten Platz verwendet wurden; und er hatte nicht an einem vorgeschriebenen Firmenlehrgang für junge Offiziere teilgenommen. Die Agentur bemängelte, dass die Personalverwaltungsverfahren des Schiffsmanagers es ermöglichten, dass Ponnada über seine Fähigkeiten hinaus befördert werden konnte.

„Dieser tödliche Unfall hat gezeigt, wie riskant es ist, Kandidaten zu befördern, ohne dass sie ihre Kompetenz in Bezug auf technische und verhaltensbezogene Fähigkeiten, Kenntnisse und Erfahrung zufriedenstellend nachweisen können“, schlussfolgerte MAIB.

Die Ermittler stellten außerdem fest, dass das Schiff, wenn es ein Jahr später gebaut worden wäre, an mehr Stellen rund um den Maschinenraum über Notfall-Atemgeräte (EEBDs) verfügen müsste – unter anderem neben den Leitern, wo Ponnada gefunden wurde.

Der Schiffsmanager BSM hat freiwillig zusätzliche EEBDs auf Moritz Schulte und anderen älteren Schiffen nachgerüstet, um sie an die Anforderungen modernerer Schiffe anzupassen. BSM führte außerdem ein umfassendes Korrekturmaßnahmenprogramm in seinen Schiffsmanagementzentren durch, einschließlich einer Überprüfung seiner Crew-Management-Software und seiner Dokumentationsanforderungen für Beförderungen. Es wurden auch Bordübungen für Rettungen in verrauchten Abteilungen hinzugefügt.